Lutte contre les déserts médicaux : la synthèse d’Abderrahim HAMMOU-KADDOUR
Entretien avec M. Abderrahim HAMMOU-KADDOUR, Directeur des délégations départementales du Tarn et de l’Aveyron
1- Est-ce que le Tarn est confronté aux déserts médicaux ?
La situation du Tarn est assez contrastée. Si on s’intéresse à la densité de médecins généralistes, elle est plutôt enviable avec 93 généralistes pour 100 000 habitants alors qu’en France elle est égale à 90,4. Au 30 décembre 2018, 343 Médecins généralistes sont installés dans le Tarn. Mais si on regarde l’âge de ces médecins installés, nous sommes amenés à nuancer ce constat : 56% des médecins libéraux du Tarn ont plus de 55 ans.
Si on s’intéresse cette fois-ci à la situation des médecins spécialistes, la situation tarnaise est moins favorable tout en étant relativement satisfaisante en comparaison de nombreux départements français et d’Occitanie. La densité des spécialistes est égale à 78 pour 100 000 habitants (82,9 France). En tant qu’opérateur de l’Etat en région sur la politique de santé, l’ARS doit donc être en mesure de prendre acte de ces constats et d’adapter ses politiques aux souhaits nouveaux de la profession médicale qui se caractérise dans notre département par un vieillissement, une féminisation (70% des médecins de – de 35 ans sont des femmes) et, certainement l’élément le plus décisif en termes de construction de l’avenir, une volonté des jeunes médecins qui veulent maîtriser leur temps de travail de travailler en équipe.
Le profil des patients influe largement sur ces nouvelles orientations puisqu’il a lui-même évolué dans notre département avec des situations de plus en plus complexes, un vieillissement (¼ de la population a plus de 60 ans et 10% a plus de 75 ans) et le développement des pathologies et maladies chroniques avec une perte d’autonomie progressive.
La combinaison de ces deux évolutions explique pour une très grande part le souhait des jeunes médecins de s’installer désormais avec d’autres professionnels de santé pour travailler en exercice coordonné et plus sécurisant.
2- Quelles sont les solutions proposées par l’État pour contribuer à résoudre le problème des déserts médicaux ? quelles sont les solutions que vous proposez pour le Tarn ?
Au niveau national, il y a actuellement le déploiement de la stratégie présidentielle « Ma Santé 2022 » avec la mise en œuvre d’une réponse coordonnée pour faire face aux questions de démographie médicale. Ainsi, nous suivons attentivement la négociation en cours au niveau national entre les différentes représentations professionnelles et l’assurance maladie sur les CPTS et nous déclinons les mesures concernant la mise en place d’assistants médicaux et la mesure des 400 médecins. Cette dernière est l’une des premières orientations de « Ma Santé 2022 » à être mise en œuvre. Elle prévoit le recrutement au niveau national de 400 médecins généralistes sur les territoires fragiles.
Pour faire face aux futurs départs en retraite, et alors que des territoires sont en zone fragiles, l’ARS prend également des mesures visant à améliorer l’attractivité des territoires dès les études médicales et elle soutient les projets de modes d’exercice coordonnés comme les Maisons de Santé Pluri-Professionnelles (MSP) les Equipes de Soins Primaires (ESP) et les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé ( CPTS) qui sont pour nous l’instrument majeur et l’outil d’avenir de l’organisation des professionnels de santé du premier recours.
L’accompagnement de l’ARS peut être collectif en soutenant les modes d’exercices regroupés et également individuels en accompagnant l’installation des médecins par le biais de contrats incitatifs.
C’est ainsi, qu’actuellement, dans le Tarn il existe 3 contrats de Praticiens Territorial de Médecine Générale ( PTMG) garantissant une rémunération à hauteur de 6900€/mois et 4 Contrats d’Engagement de Service Public ( CESP) pour des étudiants qui ont pu bénéficier d’une bourse d’étude en contrepartie de laquelle ils se sont installés en zone fragile.
De plus, 50 médecins généralistes libéraux sont agréés en tant que Maîtres de Stage Universitaires et peuvent ainsi accueillir des étudiants et interne en médecine.
Concernant les modes d’exercice regroupés, l’ARS a soutenu la création de 14 Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP), 14 Centres de santé dentaires et 4 Centres de santé médicaux couvrant l’ensemble du territoire tarnais.
Au sein de ces nouvelles structures, des dispositifs de consultations avancées sont voués à se développer ainsi que la télémédecine, pour faciliter l’accès à certains soins spécialisés.
Dans notre département, plus de 240 professionnels sont actuellement mobilisés dans 13 Maisons de Santé (Brassac, Lacaune, Labastide-Rouairoux, Vabre, 2 à Réalmont, Mirandol-Bourgnougnac, Verdalle, Graulhet, Soual-Semalens, Mazamet, Lagrave-Cadalen, Albi Nord) ; un autres projet de MSP ( Roquecourbe-Lacrouzette) a été validé par l’ARS et un autre projet à Castres est en cours d’instruction.
C’est un accompagnement quotidien des équipes de l’ARS dans la construction des projets de santé des professionnels de santé mais également des élus de nos territoires. Nous soutenons également financièrement ces projets : ainsi au 19 mars 2019, 504 797,00 € de crédits du Fonds d’Intervention Régional ont été alloués par l’ARS à ces MSP dans le cadre d’une aide au démarrage.
Actuellement dans le Tarn, nous sommes également très fortement mobilisés sur l’appui aux projets de CPTS. Une CPTS Tarn Sud fondée sur 7 MSP (5 ouvertes et 2 en projet) a été créée regroupant 74 communes et 121 392 habitants et une autre CPTS du Grand Gaillacois est en cours de création ( recouvrant 63 communes et 48 habitants). Ces CPTS visent à organiser la prise en charge des patients en répondant aux besoins d’une population sur un territoire élargi, en renforçant la collaboration entre professionnels de santé libéraux mais aussi en développant leur articulation avec l’hôpital et les établissements médico-sociaux.
3. Quels sont les conseils que vous donneriez aux communes Tarnaises pour garder un bon niveau de soins au plus près de leur territoire?
Je tiens à souligner le rôle majeur des élus dans l’accompagnement des projets, ce sont des partenaires importants pour nous. Mais je souligne toutefois que l’émergence des CPTS et de tous les modes d’exercice regroupés ( ESP ou MSP) doit avant tout correspondre à des initiatives des professionnels de santé eux-mêmes, seuls compétents en matière de projet de santé pour organiser la prise en charge des patients dans chaque territoire.
L’ARS Occitanie a souhaité s’engager de manière très volontariste dans la mise en œuvre des CPTS. C’est ainsi qu’elle a signé le 14 mars dernier avec les dix unions régionales des professionnels de santé libéraux et les caisses d’assurance maladie une convention pour encourager leur déploiement sur les territoires. Cette convention formalise un partenariat stratégique pour concevoir, accompagner et évaluer le déploiement des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé dans toute la région.
Nous avons déjà des projets intéressants dans le Tarn. Pour exemple, le projet de CPTS du Grand Gaillacois regroupe en son sein 248 professionnels de santé dont 62 médecins généralistes. La CPTS Tarn sud regroupe 112 professionnels de santé dont 19 médecins généralistes. En fonctionnement depuis fin 2017, cette CPTS développe des projets de soins ambitieux et innovants par l’application de protocoles de coopération et d’actes délégués auprès d’infirmières par exemple.
C’est cette logique partenariale avec les élus des territoires qui a amené l’ARS, le conseil départemental de l’Ordre des médecins et l’URPS à être à l’initiative d’une rencontre il y a plus de deux ans avec le président du conseil départemental (M. Thierry Carcenac alors, que je tiens à remercier pour avoir compris la nécessité d’engager aux côtés de l’ARS les élus du conseil départemental) afin de construire une stratégie départementale pour favoriser l’attractivité médicale du Tarn. Cette dynamique s’est poursuivie pendant plusieurs mois et a débouché le 04 octobre 2018, sur la signature par l’ARS, le Conseil Départemental, le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins, l’URPS des Médecins libéraux, l’URPS des pharmaciens, la CPAM, la MSA et l’association des maires et des élus locaux du Tarn, d’une convention pour la coordination des acteurs institutionnels en faveur de la démographie médicale dans le Tarn. Je tiens à remercier la totalité des représentants de ces institutions pour la qualité des travaux.
Cet investissement du conseil départemental est une chance pour le Tarn car il va nous permettre de mobiliser les leviers territoriaux, l’appui des élus départementaux notamment, pour rendre ce beau département encore plus attractif. Je tiens à remercier le président du Conseil départemental, M. Christophe Ramon, d’avoir fait de la thématique de la santé un enjeu du Plan Tarn 2030 (il m’a personnellement invité à être membre du comité des sages de cette Stratégie Tarn 2030, ce que j’ai naturellement accepté) et d’avoir fait adopter un Plan Tarn Santé que nous déclinons ensemble actuellement auprès de tous les EPCI du Tarn dans le cadre de soirées de rencontre territoriale sur l’attractivité médicale. Cette charte départementale est un exemple de construction d’un outil opérationnel à visée territoriale puisqu’il rassemble toutes les compétences (ARS, le conseil départemental, CPAM, MSA, les URPS, CDOM et l’association des maires et des élus) autour d’une même finalité : améliorer l’attractivité du Tarn aux yeux des futurs médecins potentiellement candidats à une installation. Je tiens également à remercier tous nos partenaires dans cette démarche dont Etienne Moulin et Théo Combes et plus particulièrement la directrice de la CPAM, Isabelle Comte, et le directeur de la MSA, Philippe Herbelot, d’avoir accepté de faire de cette charte notre guichet intégré dans le département du Tarn.
4. Quelle sont les priorités de l’ARS pour le Tarn ?
L’action de l’ARS est globale et touche à tous les domaines de la santé allant de la prévention, du soin jusqu’à l’accompagnement de la dépendance et de la fin de vie.
Sur tous ces champs, l’ARS est mobilisée institutionnellement et financièrement.
Ainsi, sur le champ hospitalier, l’ARS a une mission et une compétence assez large sur les établissements du Tarn avec notamment l’instruction des dossiers d’autorisation, la réalisation des visites de conformité et le suivi budgétaire. A titre d’exemple, ce sont plus de 26 millions d’euros qui ont été octroyés ces 5 dernières années pour la modernisation des établissements de santé. On peut ainsi citer la rénovation en cours du CH d’Albi, l’installation d’un TEP-SCAN (tomographie par émission de positons) au CH d’Albi qui complète le service de médecine nucléaire doté de 2 gamma-caméras, la Maternité, les Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et l’Unité de soins longue durée (USLD) du centre hospitalier de Lavaur, la restructuration du Centre Mutualiste de Rééducation Fonctionnelle d’Albi.
A titre d’exemple, le territoire de santé du Tarn offre accès à 5 IRM (3 à Albi et 1 installée et une en cours d’installation à Castres) et à 6 scanners (3 à Albi, 2 à Castres et 1 à Lavaur).
L’offre hospitalière du Tarn dispose ainsi de l’opportunité de la présence de plateaux techniques de très grande qualité à la fois dans le secteur public, dans le secteur privé à but non lucratif et dans le privé lucratif qui permettent ainsi de réduire les taux de fuite vers Toulouse même si cela est encore un enjeu pour nous. Le Tarn dispose également de deux établissements autorisés en santé mentale : la Fondation du Bon Sauveur d’Alby et le Centre hospitalier de Lavaur. Nous maintenons avec tous ces acteurs d’excellentes relations dans un souci d’améliorer continuellement l’accessibilité, la qualité et la sécurité des soins.
Sur le champ de l’accompagnement de la perte d’autonomie et de la dépendance, l’ARS mobilise également des moyens financiers conséquents dans notre département. En effet, la prévention de la perte d’autonomie et l’accompagnement de la dépendance sont un enjeu majeur pour le Tarn où 12% de la population est âgée de 75 ans et plus (soit 48 000 personnes) et où l’indice de vieillissement est de 104,2 pour le Tarn, contre 89,8 pour la région et 74,5 pour la France métropolitaine. C’est pourquoi nous sommes fortement mobilisés sur cette thématique dans le Tarn.
Le Tarn dispose ainsi de 5263 lits d’hébergement permanent en EPHAD soit 109,6 places /1000 personnes âgées de 75 ans et plus, 1096 places de SSIAD installées soit 22,6 places /1000 PA de 75 ans et plus de 4 équipes spécialisées Alzheimer à domicile. Les crédits alloués par l’ARS aux ESMS du champ de la personne âgée (EHPAD, SSIAD, SPASAD, AJA, PFR) sont conséquents et en continuelle évolution : 83 854 000 € en 2016, 85 435 000 € en 2017 (+ 1,89% par rapport à 2016), 87 997 000 € en 2018 (+ 3% par rapport à 2017). Nous accompagnons également la médicalisation des EPHAD avec des moyens supplémentaires pérennes alloués aux EHPAD (création de postes d’AS, IDE, AMP, ASG, psychomotricien, ergothérapeute …) : 663 881 € en 2016, 622 445 € en 2017, 635 878 € en 2018.
Nous octroyons des moyens supplémentaires non pérennes accordés aux EHPAD, SSIAD et AJA (formations, achats de matériels et d’équipements pour faciliter la prise en charge, molécules onéreuses, absentéisme…) : 635 300 € en 2016, 1 038 000 € en 2017 (+ 63% par rapport à 2016), 2 213 000 € en 2018 (+ 160% par rapport à 2017). Nous soutenons également les subventions d’investissement allouées aux EHPAD pour la restructuration ou la modernisation des locaux : 3 933 900 € depuis 2010 pour 18 EHPAD (dont 493 220 € en 2018 € pour 3 EHPAD). Nous soutenons en outre les subventions de fonctionnement allouées aux services d’aide à la personne pour leur modernisation et restructuration : 2 177 400 € alloués à 11 services d’aide à la personne (de 2012 à 2016).
L’ARS co-préside la Conférence des financeurs du TARN avec le Conseil départemental pour les actions de prévention de la perte d’autonomie des Personnes âgées (60 ans et plus): les fonds de la CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie) alloués au Tarn en 2017 ont été de 802 000 € et de 1 011 417 € en 2018. Enfin l’ARS accompagne et finance les 3 MAIA du Tarn (méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soin dans le champ de l’autonomie) pour un montant de 842 000 €.
Le vieillissement est un des 5 parcours prioritaires du nouveau projet régional de santé d’Occitanie et un enjeu majeur pour le Tarn qui nécessitera un travail renforcé de coordination entre les acteurs, les institutions et une évolution allant vers les bassins de vie des personnes âgées.
Sur le champ du handicap, qui constitue également un parcours prioritaire du nouveau PRS, l’ARS intervient dans le Tarn à différents titres.
Financièrement tout d’abord, puisque l’ARS a versé en 2018 aux structures médico-sociales relevant du champ du handicap 71 964 853 € de crédits pérennes (budget de fonctionnement reconductible), plus de 1 026 203 € de crédits non reconductibles mais aussi 350 000 € en faveur du soutien à l’investissement. Nous travaillons également à l’évolution des parcours avec les associations gestionnaires d’établissements. On peut ainsi souligner la création, en janvier 2019, d’une unité d’enseignement élémentaire autisme à l’école Rochegude d’Albi, portée par l’IME de Chanterac, géré par l’AGAPEI.
Sur ce parcours prioritaire du handicap, nous sommes mobilisés avec le conseil départemental et de nombreux partenaires afin de faire réussir la démarche RAPT « Une réponse accompagnée pour tous » (RAPT) autour de 4 axes : le dispositif d’orientation permanente, la réponse territorialisée, l’accompagnement de soutien des personnes en situation de handicap par les pairs et le changement des pratiques.
5. Comment travaillez-vous avec les élus tarnais ?
Je rencontre chaque semaine (à mon bureau ou dans les territoires) des élus tarnais mobilisés sur différentes problématiques de santé de leur territoire : un EPHAD, un captage de protection d’eau, la succession d’un médecin généraliste sur le départ, l’avenir d’un service hospitalier d’un hôpital de proximité etc…
Le partenariat avec les élus et les collectivités territoriales est fondamental car c’est ainsi qu’on peut raisonnablement décliner nos priorités de santé publique dans le quotidien des Tarnais.
Ces temps d’échanges sont essentiels pour l’ARS et je continuerai, et c’est une volonté forte de Pierre Ricordeau, notre directeur général de l’ARS Occitanie, à entretenir ce dialogue régulier qui permet d’expliquer ce que nous faisons, de mesurer la réception de nos politiques dans les territoires et d’initier des partenariats structurants comme « la Charte pour l’attractivité » avec le Conseil départemental ou dans le cadre des contrats locaux de santé. C’est un outil à destination des élus puisque le CLS s’appuie sur une démarche volontariste de la part des élus de la (des) collectivité(s), qui en partagent avec l’ARS le pilotage et l’animation. Le CLS renforce la mise en œuvre de la politique régionale de santé au niveau local, défini par les objectifs du Projet Régional de Santé (PRS) et vise à articuler et coordonner les actions ayant un impact bénéfique sur la santé des habitants. Il est ainsi l’instrument de la consolidation du partenariat local.
Dans le Tarn, nous avons plusieurs contrats locaux de santé (en cours, en signature, en construction)
Carmaux : CLS signé depuis le 15 octobre 2015 pour une durée de 5 ans. Les axes de travail sont les suivants : Promouvoir les comportements favorables à une bonne santé auprès des enfants, adolescents et jeunes adultes ; Préserver l’autonomie de la personne âgée et favoriser un parcours de santé coordonné
Albi : la signature est prévue le 16 avril 2019. Les axes de travail seront les suivants :Santé mentale : inclusion dans la cité ; Favoriser l’accès aux soins et à la prévention des publics qui en sont les plus éloignés ; Bien vieillir en albigeois ; Favoriser le bien-être et prévenir les conduites à risques chez les jeunes
Graulhet : CLS en cours de renouvellement. Le 1er s’est déroulé du 21 février 2014 au 31 décembre 2018 (prolongation due à la sortie du PRS). Les axes de travail étaient les suivants : Prévenir le surpoids chez l’enfant ; Faciliter le parcours santé du patient diabétique ; Réponse à la souffrance psychosociale des jeunes
CC des Monts d’Alban et Villefranchois : la Communauté de communes est intéressée par l’élaboration d’un CLS et à déjà entrepris un gros travail de diagnostic et d’écriture de fiches actions potentielles. Des réunions de travail vont être lancées prochainement.